Zestawienie tras i liczby kilometrów do celów obliczenia kosztów miesięcznych eksploatacji prywatnego sam. osobowego do celów służbowych 

Lp	Data wyjazdu 	Trasa skąd -dokąd	Cel wyjazdu	Liczba km 	Uwagi 	

						

						

						

						

						

						

						

						

Dane właściciela pojazdu ……………………………….......................................................
Łącznie w miesiącu ………………………..przejechano w celach służbowych ………..km
Koszty poniesiono w związku z użytkowaniem pojazdu marki…………………………….
Nr rej ………………………………..    Pojemność……………………………….......

Podpis osoby ponoszącej wydatek                              ……………………………….................